פיברומיאלגיה – דעת מומחים, תובנות עתידיות בתחומי המחקר של קנבינואידים ואופיואידים

תסמונת פיברומיאלגיה (FMS) היא הפרעת כאב עם שכיחות משוערת של 1-5% מהאוכלוסיה. הפיברומיאלגיה קשורה למגוון של הפרעות סומטיות ופסיכולוגיות. הפתוגנזה המדויקת שלה עדיין לא ברורה אך קשורה לרגישות יתר עצבית וירידה באופנון הכאב המותנה (CPM), בשילוב עם תפקוד לקוגניטיבי, פגיעה בזיכרון ועיבוד מידע שונה. הפגיעה בקישוריות בין אזורי מוח המעורבים בעיבוד כאבים, ערנות וקוגניציה מוגברת בתסמונת, הופכת את הטיפול התרופתי לפיברומיאלגיה למורכב.

מטרת סקירה זו היא לסכם את הניסיון הקליני הנוכחי עם טיפולים תרופתיים שונים המשמשים לפיברומיאלגיה ולהציג נקודות מבט עתידיות בפיתוח טיפולים, דעת מומחים, תובנות עתידיות בתחומי המחקר של קנבינואידים ואופיואידים, גישה אינטגרטיבית כלפי שילוב גנטיקה והדמיה פונקציונאלית ותחומי מחקר נוספים הרלוונטיים לחקר הפרעות במערכת העצבים המרכזית.

במהלך העשורים האחרונים הוקדש מחקר מקיף ומאמץ לפתח פתרונות תרופתיים לספקטרום פיברומיאלגיה. נוכח העומס הכלכלי העצום הכרוך בכאב כרוני בכלל ובפיברומיאלגיה בפרט, מאמצים אלה הובילו לשלוש תרופות שקיבלו את אישור ה- FDA לטיפול פיברומיאלגיה. עם זאת, בעת בחינת ההתקדמות שהושגה בתחום זה, יש להכיר בכך שטיפול תרופתי זכה באופן כללי לשיעורי הצלחה צנועים למדי בתחום זה. נתוני מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות, יחד עם הניסיון הקליני של רופאים העוסקים בקבוצת חולים זו, מצביעים על כך שרק מיעוט מחולי הפיברומיאלגיה ממשיכים ליטול תרופות במשך יותר מפרק זמן קצר בגלל חוסר יעילות, תופעות לוואי או שניהם. ההנחיות הנוכחיות שפורסמו בנוגע לטיפול בפיברומיאלגיה תומכות פה אחד בגישה רב תחומית, המשלבת טיפול תרופתי עם שיטות משלימות, כולל טיפול התנהגותי קוגניטיבי (CBT), אימון גופני אירובי ומחזק, ואף טיפולי תנועה מדיטטיביים.

סקירה כללית של טיפולים תרופתיים יעילים לפיברומיאלגיה הנדונים בסקירה זו

שימוש באופיאטים

אין עדויות ממחקרים קליניים כי אופיואידים יעילים לטיפול בפיברומיאלגיה, וההנחיות המחמירות מרתיעות את השימוש בחומרים משככי כאבים כאופיואידים. רק טרמדול (אופיואיד חלש עם פעילות SNRI קלה), הניתן לבד או יחד, עם אקמול נתמך כיום על ידי המלצות ה- EULAR ונמצא כמפחית את הכאב ב -30%. באופן כללי, מאמינים כי רק שימוש לטווח קצר באופיואידים עשוי להיות מתאים בחולים שנבחרו בקפידה, במיוחד אצל אלו עם מקרה פיבאומיאלגיה חמור.

שימוש בדופמין

בעקבות מספר עדויות המצביעות על מעורבות מסלולים דופמינרגיים בפתופיזיולוגיה של פיברומיאלגיה בוצעו ניסיונות לפתח תרופות המתערבות בחילוף החומרים הדופמינרגי. עם רוב הראיות לגבי היתרון של אגוניסטים דופמינרגיים להיות ספוראדיות, ראוי להזכיר את טרגוליד, שבמחקר אקראי, כפול סמיות עם בקרת פלצבו, נמצא כי הוא משפר את תסמיני ה- הפיברומיאלגיה בתת-קבוצה של חולים עם היצרות בעמוד השדרה (בניגוד להשוואת כל המטופלים שהוקצו לטרגולידים לקבוצת הפלצבו, שם לא נמצא שיפור משמעותי).

שימוש בקנאביס רפואי

להלן שני מרכיבים פעילים עיקריים בקנבינואידים: טטרהידרודקנבינול (THC) וקנבידיול (CBD) הראשון הוא המרכיב הפסיכואקטיבי, המשפיע על כאב (כמו גם על רגשות) ופועל באמצעות קולטני CB1 ו- CB2. לאחר (CBD) מכן יש תכונות אנטי דלקתיות ומשככות כאבים. היחס בין – THC: CBD קובע אפוא את ההשפעה הכוללת של המוצר. ביחס לתפקוד המורכב של מערכת האנדוקנבינואידים במודולציה של כאב, ההשערה היא שפיברומיאלגיה עשוייה להגרם, בין היתר, על ידי היעדר פעילות אנדוקנבינואידית . הטיפול במערכת האנדוקנבינואידים מתגלה בהדרגה כאסטרטגיה מרתקת נוספת לטיפול בכאב. אנדוקנבינואידים כמו אננדמיד עוברים חילוף חומרים על ידי אנזימים ספציפיים, כולל חומצת שומן אמיד הידרולז (FAAH) וליפאז מונצילגליצרול (MAGL), קנבינואידים המסוגלים לעכב אנזימים אלה נבדקים כמטרות משככי כאבים חדשים. צפוי מחקר עתידי לגבי התועלת הקלינית של מניפולציה של מטבוליזם אנדוקנבינואידים בפיברומיאלגיה.

אנטגוניסטים של NMDA

נמצא כי קטמין, אנטגוניסט NMDA, מפחית כאבי שרירים בחולי פיברומיאלגיה. Memantine -אנטגוניסט קולטן נוסף, הוצע כי הוא שימושי בגלל יכולתו להפחית רעילות עצבית הנגרמת על ידי רמות גבוהות של גלוטמט שנמצאו באזורי מוח שונים של חולי פיברומיאלגיה. נמצא כי רמות גלוטמט גבוהות אלו קשורות לחומרת תסמיני הפיברומיאלגיה. ניסוי מבוקר אקראי שפורסם בשנת 2014, מצא כי ממנטין משיג ירידה משמעותית בכאב. כאשר השערה נוספת מציעה שימוש משולב בפרגבלין ובממנטין להשפיע במקביל על תעלות הסידן המוגדרות מתח וקולטני NMDA, כ- גישה טיפולית אפשרית.

דעת מומחים

יהיה נכון ושימושי להסתמך על הניסיון והחדשנות שנצברו בתחומי רפואה מקבילים העוסקים בהפרעות במערכת העצבים המרכזית. בנקודת הזמן הנוכחית המתקדמת משמעותית בהבנת דפוסי קישוריות של פיברומיאלגיה מצד אחד והבנת התשתית הגנטית מצד שני, נראה כי מובן מאליו לאמץ גישה דומה במצבי כאב כרוניים כמו פיברומיאלגיה. ברגע שמטריצה ​​אינטגרטיבית כזו תוצב במקום, הרופאים העתידיים יוכלו לטפל בחולים ספציפיים בהתבסס על מאפייניהם הגנטיים (והפרמקוגנטיים) האישיים, יחד עם ניתוח פרטני של דפוסי קישוריות (מחקר ראשוני בכיוון זה כבר מתבצע, כמו התוצאות של שמידט-וילק שהראו כי קישוריות מופחתת של מרכזים מעכבי כאב בגזע המוח יכולות לחזות תגובה של (SNRI.

אזור נוסף שנחקר ונראה מבטיח מאד לגבי הטיפול בפיברומיאלגיה, היא המערכת האנדוקנבינואידית עם כל ההשלכות המגוונות שלה (כאמור לעיל). אנו נמצאים כעת בשלבי הבנה ומחקר עמוקים של מערכת מורכבת זו ומחקרים נוספים שמטרתם להבין את ההשפעות ואת יחסי הגומלין של מספר גדול של קנבינואידים (פיטוקאנבינואידים כמו גם אנדוקנבינואידים, טרפנים וכו'), הקולטנים שלהם, והשליטה האנזימטית שלהם; יתר על כן, ברגע שנתחיל להבין כיצד גורמים אלה משפיעים על דפוסי הקישוריות שהוזכרו לעיל, אנו באמת בדרך לעבר ניצול רציונלי של קנבינואידים לטיפול ב- פיברומיאלגיה. פיתוח קליני של תרופות באיכות גבוהה, עם אספקה ​​מדויקת של כמויות מדודות של חומרים קנבינואידים כמו THC ו- CBD (באמצעות שאיפה או אחרת) הוא תנאי מעשי להתקדמות עתידית בתחום זה.

תחום נוסף בו טיפול בפיברומיאלגיה עשוי למצוא נתיבים להצלחה קשור לתחום המתפתח של נוירו-דלקת וזאת לאחר שמגפת האופיואידים עוררה את תשומת הלב הציבורית כאשר הובן ששימוש חסר הבחנה באופיואידים הוא בעייתי הרבה יותר מאשר פיתרון לכאב כרוני. כעת יש צורך להבין יותר את תפקיד קולטני האופיואידים (כמו גם על ידי האופיואידים האנדוגניים) בשמירה על כאב כרוני וביחסי גומלין עם דלקת.

לסיכום

תמיד חשוב לציין כי על פי עדויות רבות ומחקרים רבים, את מחלת הפיברומיאלגיה ניתן לנהל לא רק ע"י טיפול תרופתי. חולים ורופאים רבים מבינים ככל שחולף הזמן (וכפי שמשתקף מההנחיות הנוכחיות) שהטיפול בפיברומיאלגיה יכלול טיפול תרופתי עם כלים לא פרמקולוגיים רבים, החל מפעילות גופנית ועד נוירופידבק וכל מה שביניהם.

מגזין רפואי מזמין אתכם לעקוב כאן באתר אחר העדכונים האחרונים בנושא הפיברומיאלגיה ולהשתתף בדיונים ולשאול שאלות בקבוצת הפייסבוק שלנו.